Cuestionario Bariatrico

Nombre de pila

Apellido

Género Masculina femenino Otro

Correo electrónico

Fecha de nacimiento

Ciudad

Código postal

Profesión

Lengua hablada

Persona de contacto de emergencia

Nombre de pila

Apellido

Relación

Correo electrónico

Número de teléfono (casa)

Número de teléfono (comercial)

Médica

Destino deseado

Procedimiento médico deseado

Fecha de cirugía deseada

¿Tienes pasaporte?: Sí No

Perfil social

¿Tiene Hijos? Sí No

Peso actual

¿Desde cuándo tienes sobrepeso?

Meses

Controlador de peso Sí No

Jenny Craig/Nutrisystem/Gloria Marshall, etc. Sí No

Supresores del apetito Sí No

Cualquier otro tratamiento farmacológico Sí No

Las dietas de moda Sí No

¿Hubo algún evento en particular que condujo a un aumento de peso significativo? Sí No

Uso de drogas recreativas Sí No

¿Fuma usted? A menudo A veces Nunca

Ninguna alergia Sí No

¿Bebes alcohol? A menud A veces Nunca

Cualquier cirugía previa Sí No

Diabetes Sí No

Diabetes durante el embarazo Sí No

Asma Sí No

Problemas respiratorios/respiratorios Sí No

Artritis o dolor en las articulaciones. Sí No

Trastorno renal o urinario Sí No

Desorden neurológico Sí No

Trastorno psicológico/nervioso Sí No

cálculos biliares Sí No

Trombosis o trastorno de la coagulación Sí No

Úlcera gástrica o duodenal Sí No

Hepatitis o enfermedad hepática. Sí No

Hipertensión Sí No

Cardiopatía Sí No

Colesterol alto Sí No

Anemia o trastorno hemorrágico Sí No

Venas varicosas o hinchazón de las piernas. Sí No

Eccema o afección de la piel. Sí No

Fiebre del heno o rinitis Sí No

Dolor de espalda Sí No

Cualquier otra

Enumere todos los medicamentos que toma actualmente, incluida la dosis.

¿Tienes apnea del sueño? Sí No

¿Utiliza máquina CPAP? Sí No

Migraña Sí No

Asistencia para bajar de peso: Sí No

Epilepsia Sí No

Asma o respiración: Sí No

Desorden psiquiátrico Sí No

Hormonas, por ejemplo, la píldora: Sí No

HRT Sí No

Cortisona: Sí No

Anticoagulantes Sí No

¿Estar en el trabajo alguna vez te provoca opresión en el pecho o sibilancias? Sí No

¿Alguna vez ha tenido asma? Nunca Actualmente En el pasado no lo sé

Historia de acidez estomacal, reflujo ácido o indigestión. Sí No

¿Le han diagnosticado COVID - 19? Sí No

Fiebre superior a 38°C Sí No

tos seca Sí No

Dolor de cabeza Sí No

Dificultad para respirar Sí No

Dolor muscular Sí No

dolor en las articulaciones Sí No

Dolor de garganta/ardor de garganta Sí No

Conjuntivitis Sí No

Dolor en el pecho Sí No

congestión nasal Sí No

Fatiga Sí No

Escalofríos Sí No

Náuseas vómitos Sí No

Flema/Expectoración Sí No

Diarrea Sí No

falta de olfato Sí No

falta de gusto Sí No

mascarilla respiratoria Sí No

guantes Sí No

Lavado de manos/desinfectante Sí No

guantes Sí No

No uso medidas de seguridad Sí No

¿Ha tenido contacto cercano con un paciente de COVID-19 en los últimos 14 días? Sí No

Embarazos, nacimientos, abortos (si los hubiera)

¿Cómo te enteraste de nosotras?

*P= Peso	Por Debajo	Peso Promedio	Por encima del promedio	Muy Pesada
Nacimiento *P
*P al comienzo de la escuela secundaria (10-12 años)
*P al final de la escuela secundaria (15-18 años)
*P al momento de comenzar el trabajo(21 años)
*P en el momento del matrimonio (si corresponde)

	Padres	Hermano /Niño	Otros parientes	No historia en familia	No Sé
*Diabetes
*Cardiopatía
*Hipertensión
*Gota
*cálculos biliares
*Obesidad
*Ronquidos
*Asma
*Alergias
*Fiebre del heno
*Dermatitis /Eccema
*Colesterol alto
*Osteoporosis
*Fracturas de cadera