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Cuestionario Bariatrico

DETALLES PERSONALES

Género

Médica

¿Tienes pasaporte?:

Perfil social

Tu estado civil:
¿Tiene Hijos?

HISTORIA DEL PESO

*P= Peso Por Debajo Peso Promedio Por encima del promedio Muy Pesada
Nacimiento *P
*P al comienzo de la escuela secundaria (10-12 años)
*P al final de la escuela secundaria (15-18 años)
*P al momento de comenzar el trabajo(21 años)
*P en el momento del matrimonio (si corresponde)
¿Desde cuándo tienes sobrepeso?

HISTORIA DE PERDIDA DE PESO

Controlador de peso
Jenny Craig/Nutrisystem/Gloria Marshall, etc.
Supresores del apetito
Cualquier otro tratamiento farmacológico
Las dietas de moda
¿Hubo algún evento en particular que condujo a un aumento de peso significativo?
Detalles de cualquier otra medida de pérdida de peso (incluida la quirúrgica)

Historia médica familiar

Padres Hermano /Niño Otros parientes No historia en
familia
No Sé
*Diabetes
*Cardiopatía
*Hipertensión
*Gota
*cálculos biliares
*Obesidad
*Ronquidos
*Asma
*Alergias
*Fiebre del heno
*Dermatitis
/Eccema
*Colesterol alto
*Osteoporosis
*Fracturas de cadera

Alergias e ingesta de sustancias

Uso de drogas recreativas
¿Fuma usted?
Ninguna alergia
¿Bebes alcohol?

Historia Quirúrgica

Cualquier cirugía previa
¿Ha tenido alguna enfermedad infecciosa antes?

Historial médico personal

Diabetes
Diabetes durante el embarazo
Asma
Problemas respiratorios/respiratorios
Artritis o dolor en las articulaciones.
Trastorno renal o urinario
Desorden neurológico
Trastorno psicológico/nervioso
cálculos biliares
Trombosis o trastorno de la coagulación
Úlcera gástrica o duodenal
Hepatitis o enfermedad hepática.
Hipertensión
Cardiopatía
Colesterol alto
Anemia o trastorno hemorrágico
Venas varicosas o hinchazón de las piernas.
Eccema o afección de la piel.
Fiebre del heno o rinitis
Dolor de espalda

Apnea del sueño

¿Tienes apnea del sueño?
¿Utiliza máquina CPAP?

Medication

Migraña
Asistencia para bajar de peso:
Epilepsia
Asma o respiración:
Desorden psiquiátrico
Hormonas, por ejemplo, la píldora:
TRH
Cortisona:
Anticoagulantes
Medicamentos tomados en los últimos 12 meses (incluye suplementos dietéticos, cremas, gotas para los ojos, etc.)
Por favor indique si toma alguno de los siguientes medicamentos, ya que tomarlos antes de la cirugía puede poner en riesgo su vida y provocar la suspensión del procedimiento.

Historia respiratoria

¿Estar en el trabajo alguna vez te provoca opresión en el pecho o sibilancias?
¿Alguna vez ha tenido asma?

Reflejo gastroesofágico/Indigestión

Historia de acidez estomacal, reflujo ácido o indigestión.
Por favor indique cualquier tratamiento relacionado.

obstetra/ginecólogo

Embarazos, nacimientos, abortos (si los hubiera)
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